Maniobras de exploración física de miembro superior

Exploración Física Miembro Superior

El miembro superior (abreviado MMSS) o extremidad superior, en el cuerpo humano, es cada una de las extremidades que se fijan a la parte superior del tronco. Se compone de cuatro segmentos: cintura escapular, brazo, antebrazo y mano y se caracteriza por su movilidad y capacidad para manipular y sujetar. Tiene en total 32 huesos^[]​ y 42 músculos.

la vascularización corre a cargo principalmente de las ramas de la arteria axilar, las principales venas son las cefálica, basílica y axilar, y la mayor parte de su inervación está a cargo del plexo braquial.

Como se mencionó antes el MMSS está en estrecha relación desde los puntos de vista motor, sensitivo y fisiopatológico con el plexo braquial:

Cada rama es responsable de la inervación de un grupo muscular, por lo que una lesión a este nivel puede afectar de manera irreversible al miembro superior.

Los nervios más importantes son:

·         Nervio circunflejo: inerva al deltoides y al hombro en general

·         Nervio radial: da lugar a la inervación de toda la musculatura extensora y el dorso de la mano.

·         Nervio mediano: es exclusivamente sensitivo y se encarga de la inervación fina de la mano.

·         Nervio cubital: es mitad sensitivo y mitad motor.

Así sabiendo los nervios responsables de la función de los miembros superiores podemos empezar con la exploración física del mismo.

Lo primero que vamos a evaluar son los movimientos, los cuales podemos explorar mediante movimientos activos (los que hace el paciente sin ayuda), movimientos pasivos (son los que hace el médico) y las maniobras resistidas (aquellas en los que el explorador pone resistencia al movimiento). La limitación de la movilidad activa y pasiva sugiera patología articular; si la movilidad activa está limitada y la pasiva es normal hay que explorar los movimientos contra resistencia.

La realización de movimientos activos sin dolor ni limitación implica que la articulación y las estructuras periarticulares no están lesionadas. En cuanto a los movimientos pasivos es necesario que la musculatura del brazo esté relajada. Esta exploración nos va permitir comprobar que en realidad existe una verdadera limitación funcional.  Por ultimo en las maniobras resistidas el paciente va a intentar realizar un movimiento con un determinado músculo-tendón y el explorador se va a encargar de impedir que se realicen; si existiera una patología tendinosa, la realicación de estas maniobras provocaría dolor.

Hombro:

Es una de las articulaciones más grandes del cuerpo y está formado por:

1.   Articulación glenohumeral

2.   Articulación externoclavicular

3.   Articulación escapulotorácica

4.   Articulación acromioclavicular

Un musculo que forma parte del complejo de movimiento del hombro aunque no es propio de este es el trapecio que comienza desde las apófisis vertebrales hasta el acromion.

Para explorar el hombro se tienen que realizar los siguientes movimientos:

LOS 12 MOVIMIENTOS BÁSICOS A EXPLORAR EN LA MOVILIDAD DEL HOMBRO

1) Elevación activa completa del brazo.

2) Elevación completa pasiva del brazo.

3) Búsqueda del arco doloroso.

4) Abducción pasiva del brazo (patrón capsular).

5) Rotación externa pasiva del brazo (patrón capsular).

6) Rotación interna pasiva del brazo (patrón capsular).

7) Abducción del brazo resistida.

8) Aproximación del brazo resistida.

9) Rotación externa pasiva del brazo contraresistenci.

10) Rotación interna del brazo contraresistencia.

11) Flexión del codo contraresistencia.

12) Extensión del codo contraresisencia.

El manguito rotador

Dentro de la patología es muy común. Es una zona de la cápsula articular del hombro que engloban los 4 tendones que rotan:

·         Supraespinoso

·         Infraespinoso

·         Redondo menor

·         subescapular

Su importancia recae en que como el manguito rotador se encuentra en la zona subacromial; la cual es una zona muy comprimida por lo que en determinados movimientos este espacio se puede comprimir aún más provocando pinzamiento del manguito.

La parte más sensible del manguito es el tendón del supraespinoso, los problemas pueden ir deteriorándolo hasta romperlo.

Para hacer un diagnóstico de esta área es importante realizar estudios de imagen como radiografía o resonancia magnética para observar el estado estructural.

Para la tendinitis del supraespinoso (foto), un signo indirecto pero patognomónico sería ver la calcificación del supraespinoso en la radiografía.

Para su exploración podemos realizar las siguientes maniobras y observar los signos y así poder llegar a un diagnóstico y manejo terapéutico óptimo.

Rotura del tendón largo del bíceps ​

(signo de Popeye)​

La rotura del tendón se manifiesta por un dolor brusco tras levantar un peso, pudiendo aparecer un hematoma subcutáneo y un bultoma en la masa muscular del brazo que se desplaza distalmente a la región del bíceps, aumentando el diámetro del brazo.

Maniobra de Apley​

Test del rascado​

Esta maniobra permite explorar de manera rápida y sencilla la movilidad de hombro.​

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Superior: supraespinoso​

Inferior: infraescapular

Maniobra de arco doloroso medio​

Respuesta dolorosa a la movilización activa entre los 60º-100º. Nos orienta hacia tendinitis del supraespinoso o bursitis subacromial.​

Maniobra de arco doloroso superior​

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Dolor a partir de 160º, aparece en la artritis acromioclavicular.​

Maniobra del brazo caído (drop-arm)​

El paciente parte de una abducción pasiva de 180º y debe ser capaz de dejar descender lentamente el brazo hasta los 90º (gracias al deltoides); el  brazo caerá bruscamente cuando exista una rotura del supraespinoso. ​

Maniobra del brazo cruzado​

El paciente eleva el brazo en antepulsión de 90º y después lo lleva extendido hacia el hombro contrario (aducción); es dolorosa en la patología acromioclavicular.​

Signo del «touchdown» del fútbol americano​

El paciente levanta ambos brazos por encima de la cabeza. La ausencia de dolor sugiere patología extrínseca. Una prueba positiva puede relacionarse con tendinopatía del manguito rotador.​

Maniobra de Hawkins-Kennedy (pinzamiento o impingement)​

Es la maniobra más importante para el diagnóstico del hombro doloroso. ​

El brazo en antepulsión y el codo en 90º, el explorador con la mano en el antebrazo del paciente fuerza la rotación interna, y a continuación la rotación externa.​

Explora el atrapamiento, si aparece dolor, es positiva.​

Hawkins: abd 90° y resistencia.

Signo de Neer​

Con el hombro en rotación interna, se desplaza pasivamente el brazo del paciente en anteflexión. ​

Es positivo si el dolor aparece en la  mitad del arco de movimiento o “signo de roce positivo”.​

Determina la gravedad del atrapamiento según el ángulo en el que se reproduce el dolor realizando una abducción pasiva:​

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·   Por encima de 90 grados: leve. ​

·   Por debajo de 60 grados: grave.​

·   ​

Flexión  90° + rotación interna: tendinitis porción larga de bíceps​

Maniobra de abducción​

El explorador sitúa los dedos de la mano sobre el ángulo inferior de la escápula, con la otra mano eleva el brazo del paciente hasta los 90º, y comprueba que la escápula no se mueve. Por ejemplo en hombro congelado.​

Maniobra de rotación externa​

Con los codos pegados al cuerpo llevamos las manos hacia fuera hasta conseguir un ángulo cercano a los 90º.​

Valorar AM.

Maniobra de rotación interna​

El explorador llevará la mano del paciente, por detrás del cuerpo, hasta tocar el punto más alto que se pueda en la columna dorsal, comparando con la altura alcanzada con el brazo sano. Para AM

Maniobra de Yocum​ó test de impingement​

El paciente lleva el brazo doloroso hacia el hombro opuesto con el codo pegado al cuerpo y el explorador impide que el paciente despegue el brazo del tórax. ​

Tiene el mismo significado clínico que la maniobra de Hawkins.​

Se trata de otra maniobra para valorar el atrapamiento. Esta vez contra resistencia. ​

Test del llenado de la jarra​

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Paciente en bipedestación con los brazos elevados a la altura del hombro en el plano de la escápula, con los pulgares señalando hacia arriba. Se pide al paciente que resista la fuerza que el explorador le aplica hacia abajo. ​

Es positivo si manifiesta dolor, debilidad muscular o ambas. Tendinitis supraespinoso y pinzamiento​

Maniobra de rotación externa contrarresistencia​

(Maniobra de Patte)​

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Con los codos en flexión de 90º pegados al cuerpo, el paciente intenta rotar externamente y el explorador se lo impide. Explora el músculo infraespinoso.

Test de Yergason​

Explora la integridad del tendón del bíceps. ​

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Hombro en rotacion interna, el codo a 90^º y el antebrazo pronado. El paciente realiza supinación del antebrazo y rotacion externa del hombro  contrarresistencia del explorador.​

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Explora el tendón bicipital en su porción larga.​

Maniobra de rotación interna contrarresistencia​

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El paciente intenta girar hacia el interior y el explorador opone resistencia al giro. Pectoral mayor​

Maniobra de Speed​

Con el codo extendido, el paciente debe llevar el hombro de la extensión a la flexión contra la resistencia que le pone el explorador.​

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Explora el tendón biccipital.​

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Tiene variantes.​

Test de Gerber​

Explora el tendón del subescapular

ARTICULACIÓN DEL CODO

Es una articulación con 3 componentes (radio, húmero y cúbito), en esta se hacen 2 movimientos (flexoextensión, prono-supinación). La flexión eficaz del codo es la que te permite tocarte el hombro y por eso se explora así.

El miembro superior no tiene un eje completamente recto. Tiene un valgo fisiológico (eje que se separa del cuerpo) de 8-10º. Este ángulo se llama ángulo de transporte, es muy importante desde el punto de vista funcional y estético. Se ve afectado en muchas patologías.

Fractura supracondílea del niño, es muy común. Por encima del nivel de los cóndilos, es extraarticular. Es muy importante porque puede desencadenar complicaciones muy graves por el gran contacto con la arteria humeral, de tal manera que si no se trata correctamente afecta al ángulo de transporte del brazo, quedando este con forma de varo (acercado al cuerpo).

Cuando vemos o tenemos dudas de traumatismos en las fisis del niño hacemos una radiografía contralateral.

En las fracturas de los niños en el codo veremos interpuesto una especie de hueso que sería la epitróclea. Hay que tener cuidado porque se puede meter dentro de la articulación.

Fractura luxación de Monteggia: cuando hay dos huesos en paralelo y uno de ellos se fractura mientras el otro permanece integro, la articulación que está por arriba o por abajo siempre se luxa. Esto es determinante a la hora de pedir radiografía ya que deberíamos pedirla de las dos articulaciones, tanto la superior como la inferior.

Rotura de la porción larga del bíceps: es bastante común aunque es poco importante. Se llama el signo de Popeye. Y se produce cuando se rompe la porción larga del bíceps.

Prueba de esfuerzo de varo y valgo​

El paciente se encuentra en sedestación y mantiene el brazo en extensión (o puede ir en ligera flexión de codo) Con una mano, el explorador estabiliza el brazo por la región medial (interna) (a la altura de los epicóndilos) y con la otra realiza un esfuerzo en varo y valgo del antebrazo por la articulación del codo. Estabilidad de codo​

Prueba de la silla​

Se pide al paciente que levante una silla; durante esta acción el brazo debe estar en extensión y el antebrazo en pronación. Epicondilitis

Prueba de Mill​

La exploración se efectúa con el paciente en bipedestación, con el brazo en ligera pronación la articulación de la mano en extensión dorsal y el codo extendido. Con una mano, el explorador sujeta la articulación del codo y sitúa la otra en sentido lateral a la parte distal del antebrazo del paciente, rodeándolo. Se pide entonces al paciente que efectúe una supinación del antebrazo y venza la resistencia. Epicondilitis.​

Prueba de Cozen​

Paciente en sedestación. El explorador fija con una mano la articulación del codo y coloca la otra encima del puño. Que se encuentra en extensión dorsal. Se pide al paciente que realice una extensión dorsal de la mano venciendo la oposición del clínico, mientras el explorador intenta efectuar una flexión de la mano del enfermo venciendo la oposición de éste. Epicondilitis​

Cozen invertido: epitrocleitis.

ARTICULACIÓN DE LA MUÑECA

En ella se produce pronación y supinación.

Tiene forma de media luna y tiene un espacio  aparentemente vacío que está ocupado por el fibrocartílago triangular.

Movilización de la muñeca

 Flexión dorsal      Flexión palmar o volar.

La desviación hacia un lado u otro se llama:

 Desviación cubital            Desviación radial

Fracturas:

 Fractura en tallo verde: se rompen los dos huesos del antebrazo.

 Fractura de Colles: fractura extraarticular de la extremidad distal del radio

  Fractura conminuta: intraarticular, con mucha minuta que sufre el desplazamiento característico, desviación radial.

  Fractura de Rhea-Barton: hay un trazo intraarticular, toda la muñeca sufre un desplazamiento.  El eje se desplaza y el carpo se desplaza hacia abajo.

MANO

Topografía de la mano

La mano comienza en la muñeca en la zona delimitada por el ligamento anular del carpo, este ligamento envuelve toda la muñeca, tanto tendones extrínsecos (flexores) como las estructuras nerviosas (ramas terminales del plexo braquial) que son el nervio mediano que pasa por la línea media que dará lugar a un cuadro llamado síndrome del túnel carpiano y el nervio radial que pasa por el canal de Guyon.

Pliegues:

 Eminencia tenar

  Eminencia hipotenar

  Pliegue palmar proximal y distal

 Pliegue metacarpo falángico

  Pliegues interfalángicos.

En amputaciones subtotales del V dedo podemos encontrar heridas en borde cubital del IV dedo en el pliegue interfálangico proximal.

Hilera proximal del carpo: escafoides, semilunar, piramidal y pisiforme

Hilera distal del carpo: trapecio, trapezoide, grande y ganchoso.

Inervación sensitiva

Llevada a cabo por:

1. Nervio mediano: inerva toda la zona que no pertenece al nervio cubital

2. Nervio cubital: tanto de la cara palmar como dorsal del 5 dedo como la mitad cubital del 4 dedo.

Tabaquera anatómica

Delimitada por el extensor pollicis longus, extensor pollicis brevis y abductor pollicis longus. La tabaquera es muy crítica y es una zona de lesión muy frecuente.

Lesiones tendinosas en las manos

Son muy frecuentes. Se pueden lesionar los tendones extensores, son tendones que pueden repararse relativamente bien mientras que los flexores son mas complicados ya que hay dos flexores: el profundo (va hacia la falange distal) y el superficial (va a la falange media) y el primero perfora al superficial para llegar a la falange distal lo que provoca las dificultades de reparación.

La exploración de cada tendón es individual. Tiene que ser reparado en quirófano. Si por ejemplo vemos que un paciente tiene una lesión tendinosa lo correcto es hacer un informe constatando la lesión, cerramos la piel y trasladamos al paciente para que después sea intervenido quirúrgicamente.

El flexor superficial se explora sujetando todos los dedos salvo uno y pedimos que doble. Para el flexor profundo sujetamos todos los dedos incluido las falanges medias.

Los extensores no dan tantas dudas ya que solo hay un tendón, en caso de lesiones veremos que hay un dedo que queda caído.

Lesión característica es cuando el extensor sufre arrancamiento en la inserción de la base de la falange distal: dedo en martillo traumático.

Como los tendones de los flexores trabajan a tensión, el tendón se retrae incluso más proximal al ligamento anular lo que nos obliga a ir abriendo quirúrgicamente la zona para buscar donde está.

La infección en una mano es una urgencia quirúrgica ya que puede dar lugar a un mecanismo isquémico por la compresión de los vasos pudiendo incluso necrotizar la zona en 24-48 horas.

Pruebas:

Prueba de Flikensteil/Finkelstein​

El paciente rodea con los dedos de la mano en presa su pulgar flexionado en oposición sobre la palma, y efectúa una desviación de la muñeca hacia el lado cubital de la extremidad (movimiento activo o pasivo).​

Prueba de Phalen​

Se hace flexión de ambas muñecas al grado máximo, sosteniéndola en esta posición por un minuto, tratando de comprimir el nervio mediano. Es positivo si el paciente siente hormigueo, entumecimiento, calambre o dolor de los dedos en la distribución. Complementaria: Sis

Prueba de Allen​

Se pide al paciente que abra y cierre su puño barias veces, después que cierre el puño con firmeza para que salga la sangre venosa de la mano(se deja la mano empuñada). Bloquear con los pulgares las arterias radial y cubital comprimiéndolas. Después se pide al paciente que abra la mano, la palma debe estar pálida, se descomprime una de las arterias, la mano debe mostrar perfusión, retomando su coloración inicial en menos de 3 segundos para considerarse una irrigación adecuada. Se repite el mismo procedimiento en la otra arteria y después en forma comparativa en la otra mano. (+) si tarda en retomar su color mas de 3 segundos